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交通事故など第3者行為によりけがをしたとき

第三者行為によるけがで治療を受ける場合、本来は加害者が被害者に対し治療費を支払う必要があります。東食国保に届出(使用許可)をすることにより保険証を使用して治療が受けられます。

これは、本来加害者が支払うべき医療費を東食国保が一時的に立替えをし、負担した医療費を後日加害者に請求をするためです。第三者の行為が原因で保険証を使用して治療を受ける場合は、東食国保にご連絡のうえ届出をしてください。届出がないと請求することができなくなってしまうため、東食国保が医療費を負担することとなり、被保険者のみなさまの負担が増えてしまうことになります。

■第三者行為によるけがとは

  • ・交通事故(自転車事故を含む)
  • ・スポ−ツ中の接触事故
  • ・飲食店での食中毒
  • ・不当な暴力や傷害行為によるけが
  • ・他者所有の建物で設備の欠陥などによる事故
  • ・他人の飼うペットなどによるけが など
◎仕事中や通勤途中のけがは労災保険適用です!

仕事中や通勤途中にけがをしたときは、労災保険の適用となります。労災保険はパ−ト、アルバイトを含むすべての労働者が対象となります。保険証の使用はできません。医療機関等で受診される際には負傷した原因をくわしく伝え、最初から労災保険を適用して診療を受けるようにしてください。誤って保険証を使用して治療した場合、東食国保が負担した医療費(7割から9割)を請求することになりますのでご注意ください。

■保険給付が制限されるとき

被保険者の本人の著しく不適切または不法な行為(処罰に有無に関係なく)の結果による傷病は、保険給付が制限されます。

  • ・酒酔い運転、酒気帯び運転
  • ・無免許運転
  • ・麻薬等運転
  • ・交通事故以外の故意の犯罪行為による事故
  • ・既往歴のない自傷行為または自殺

交通事故で保険証を使用する場合の手順

1. 警察に人身事故の届出をしてください。
2. 東食国保 審査課求償担当(03-3404-0118)までご連絡ください。
氏名、保険証の記号・番号、住所、連絡先電話番号、事故発生の日時・場所、負傷および事故状況、治療を受ける病院をお知らせください。
3. 病院に保険証を提示して東食国保が保険証の使用を認めたことを伝え治療してください。
4. 東食国保から傷病届書類を郵送しますので記載のうえ速やかに提出してください。

示談する前にご相談ください

示談の成立前に東食国保が立て替えた医療費は相手方に請求しますが、示談後に東食国保が立て替えた医療費は被保険者へ請求します。示談前に必ず東食国保へ連絡をいただくと共に、完治していない時は示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保健者へ賠償する」等のただし書きを入れるようにしてください。

※厚労省からの要綱改正(平成30年2月1日施行)の通知により、70歳から74歳の医療費一部負担金を1割に据え置く指定公費負担医療費について、第三者行為に伴う療養の給付は指定公費負担医療費の支給対象外となるため高齢受給者証の負担割合が1割と記載してあっても2割負担となります。また、支給外にも関わらず支給を受けていた場合、東食国保から返還請求を行います。ただし、被保険者から同意を得た場合は東食国保が第三者又は第三者の加入する任意保険会社、自賠責保険に請求をしますので同意書の提出をお願いします。

傷病届等の提出の強化

東食国保は、国民健康保険の適切な利用を促進し、併せて第三者行為による傷病届の提出を確実なものとすることで、求償漏れをなくし、財政の健全化を図るために、東京都国民健康保険団体連合会ならびに損害保険会社等(一般社団法人日本損害保険協会、一般社団法人外国損害保険協会、全国共済農業協同組合連合会、全国自動車共済共同組合連合会、全国トラック交通共済共同組合連合および全国労働者共済生活協同組合連合会)との取り組みに参加しています。

国民健康保険制度は、病気やけがをしたときに医療を受けることができるよう、被保険者のみなさまから保険料をいただき、医療費の負担を支え助け合う制度です。東食国保では、第三者行為によるけがで保険証の使用の届出漏れをなくし、届出を確実なものにして医療費の適正化ならびに保険財政の健全化に努めております。

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