交通事故など第三者行為によりけがをしたとき

第三者行為によるけがで治療を受ける場合、本来は加害者が被害者の治療費を負担すべきものです。東食国保に届出（保険診療を許可）をすることにより保険証・マイナ保険証・資格確認書のいずれかを使用して治療が受けられます。

これは、本来加害者が支払うべき医療費を東食国保が一時的に立て替えをし、負担した医療費を後日加害者に返還請求をするためです。第三者の行為が原因で保険証・マイナ保険証・資格確認書のいずれかを使用して治療を受ける場合は、第三者行為による事を医療機関に伝え東食国保にご連絡のうえ☆「第三者による傷病届」の届出をお願いします。（届出は義務付けられています）届出がないと請求することができなくなってしまいます。

• ※☆の用紙は東食国保のホームページからプリントアウトできます。

第三者行為によるけがとは

• ●交通事故（自転車事故を含む）
• ●スポ－ツ中の事故（ゴルフ場、スキー場）
• ●飲食店での食中毒
• ●不当な暴力や傷害行為によるけが
• ●他者所有の建物で設備の欠陥などによる事故
• ●他人の飼うペットなどによるけが　など

仕事中や通勤途中のけがは労災保険適用です！

仕事中や通勤途中にけがをしたときは、労災保険の適用となります。労災保険はパート、アルバイトを含むすべての労働者が対象となります。健康保険の使用はできません。医療機関等で受診される際には負傷した原因をくわしく伝え、最初から労災保険を適用して診療を受けるようにしてください。誤って保険証・マイナ保険証・資格確認書のいずれかを使用して治療した場合、東食国保が負担した医療費（7割から8割）を返還請求することになりますのでご注意ください。

保険給付が制限されるとき

被保険者本人の著しく不適切または不法な行為（処罰に有無に関係なく）の結果による傷病は、保険給付が制限されます。

• ●酒酔い運転、酒気帯び運転（自転車も同様）
• ●無免許運転
• ●麻薬等運転
• ●共同不法行為等禁止違反運転、法定速度または指定速度30㎞以上超過した運転
• ●交通事故以外の故意の犯罪行為による事故
• ●既往歴のない自傷行為または自殺　など

交通事故で保険証を使用する場合の手順

1. 1.警察に事故の届出をしてください。
2. 2.

   東食国保 審査部求償担当（03-5828-7193）までご連絡ください。

   氏名、保険証・資格情報通知書・資格確認書のいずれかの記号・番号、住所、連絡先電話番号、事故発生の日時・場所、負傷及び事故状況、治療を受ける病院をお知らせください。
3. 3.病院に保険証・マイナ保険証・資格確認書のいずれかを提示して東食国保が保険診療を認めたことを伝え、治療してください。
4. 4.東食国保から☆「第三者による傷病届」を郵送しますので記載のうえ速やかに提出してください。

示談する前にご相談ください

示談の成立前に東食国保が立て替えた医療費は相手方へ請求しますが、示談後は被保険者へ請求する場合があります。示談前に必ず東食国保へ連絡をいただくと共に、完治していないときは示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保険者へ賠償する」等のただし書きを入れるようにしてください。

また、軽傷だからといって口頭での示談（治療費は請求しない）はしないでください。