－健康をとおして長いおつきあい－東京食品販売国民健康保険組合

交通事故など第三者行為によりけがをしたとき

第三者行為によるけがで治療を受ける場合、本来は加害者が被害者に対し治療費を支払う必要があります。東食国保に届出（使用許可）をすることにより保険証を使用して治療が受けられます。
これは、本来加害者が支払うべき医療費を東食国保が一時的に立替えをし、負担した医療費を後日加害者に請求をするためです。第三者の行為が原因で保険証を使用して治療を受ける場合は、東食国保にご連絡のうえ届出をしてください。届出がないと請求することができなくなってしまうため、東食国保が医療費を負担することとなり、被保険者のみなさまの負担が増えてしまうことになります。

第三者行為によるけがとは

• ・交通事故（自転車事故を含む）
• ・スポ－ツ中の接触事故
• ・飲食店での食中毒
• ・不当な暴力や傷害行為によるけが
• ・他者所有の建物で設備の欠陥などによる事故
• ・他人の飼うペットなどによるけが　など

保険給付が制限されるとき

被保険者の本人の著しく不適切または不法な行為（処罰に有無に関係なく）の結果による傷病は、保険給付が制限されます。

• ・酒酔い運転、酒気帯び運転
• ・無免許運転
• ・麻薬等運転
• ・交通事故以外の故意の犯罪行為による事故
• ・既往歴のない自傷行為または自殺

交通事故で保険証を使用する場合の手順

• 警察に人身事故の届出をしてください。
• 東食国保 審査課求償担当(03-5828-7193）までご連絡ください。
  氏名、保険証の記号・番号、住所、連絡先電話番号、事故発生の日時・場所、負傷および事故状況、治療を受ける病院をお知らせください。
• 病院に保険証を提示して東食国保が保険証の使用を認めたことを伝え治療してください。
• 東食国保から傷病届書類を郵送しますので記載のうえ速やかに提出してください。

示談する前にご相談ください
示談の成立前に東食国保が立て替えた医療費は相手方に請求しますが、示談後に東食国保が立て替えた医療費は被保険者へ請求します。示談前に必ず東食国保へ連絡をいただくと共に、完治していない時は示談書に「保険者負担分の医療費を加害者が保健者へ賠償する」等のただし書きを入れるようにしてください。

傷病届等の提出の強化

東食国保は、国民健康保険の適切な利用を促進し、併せて第三者行為による傷病届の提出を確実なものとすることで、求償漏れをなくし、財政の健全化を図るために、東京都国民健康保険団体連合会ならびに損害保険会社等（一般社団法人日本損害保険協会、一般社団法人外国損害保険協会、全国共済農業協同組合連合会、全国自動車共済共同組合連合会、全国トラック交通共済共同組合連合および全国労働者共済生活協同組合連合会）との取り組みに参加しています。

関連リンク
●交通事故にあったとき（東京都国民健康保険団体連合会）
https://www.tokyo-kokuhoren.or.jp/general/traffic_accident/traffic_kokuho.html