給付申請のお手続き申請書一覧
| a. 加入するとき | ||||
|---|---|---|---|---|
| 従業員が加入するとき | 法人事業所 | 従業員が加入するとき | 加入申込書・資格取得届 | 様式 記入例 |
| 店舗が加入するとき | 協会けんぽへの加入が原則です。 東食国保には加入できません。 |
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| 個人事業所 | 従業員が加入するとき | 加入申込書・資格取得届 | 様式 記入例 | |
| 店舗が加入するとき | 加入申込書・資格取得届 | 様式 記入例 | ||
| ご家族が加入・転入するとき | 子供が生まれたとき | 加入申込書・資格取得届 | 様式 記入例 | |
| 出産育児一時金支給申請書 | 様式 記入例 | |||
| 現地の公的機関・医療機関等に対して照会を行うことの同意書 | 様式 | |||
| 産前産後期間に係る保険料軽減届出書 | 様式 記入例 | |||
| 家族が加入・転入するとき | 加入申込書・資格取得届 | 様式 記入例 | ||
| 社会保険をやめたとき（退職したとき） | 加入申込書・資格取得届 | 様式 記入例 | ||
| 生活保護を受けなくなったとき | 加入申込書・資格取得届 | 様式 記入例 | ||
| b. 脱退するとき | ||||
|---|---|---|---|---|
| 事業所がやめるとき | 法人事業所 | 従業員が退職したとき | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 |
| 事業所がやめるとき | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 | ||
| 個人事業所 | 従業員が退職したとき | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 | |
| 店舗がやめるとき | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 | ||
| ご家族がやめるとき | 家族が転出したとき | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 | |
| 社会保険に入ったとき（就職したとき） | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 | ||
| 生活保護を受けるようになったとき | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 | ||
| 亡くなられたとき | 脱退届・資格喪失届 | 様式 記入例 | ||
| 葬祭費支給申請書 | 様式 記入例 | |||
| c. 変更するとき | ||||
|---|---|---|---|---|
| 事業所に関する変更手続き | 法人事業所 | 経営形態を法人から個人にしたとき | 変更届 | 様式 記入例 |
| 事業主、事業所所在地（東京都内）、事業所名称が変わったとき | 変更届 | 様式 記入例 | ||
| 個人事業所 | 経営形態を個人から法人にしたとき | 変更届 | 様式 記入例 | |
| 事業主、事業所所在地（東京都内）、事業所名称が変わったとき | 変更届 | 様式 記入例 | ||
| 個人に関する変更手続き | 自宅の住所・氏名などが変わったとき | 変更届 | 様式 記入例 | |
| 修学のため親元を離れ、別に住所を定めるとき | ㊫国民健康保険法第116条該当非該当届 | 様式 記入例 | ||
| d. 紛失・破損したとき | ||
|---|---|---|
| 資格確認書を紛失・破損したとき(マイナ保険証を持っていない方) | 資格確認書交付申請書 | 様式 記入例 |
| 高齢受給者証を紛失・破損したとき | 高齢受給者証再交付申請書 | 様式 記入例 |
| e. 保険給付の申請をするとき | ||
|---|---|---|
| 被保険者が連続して8日以上入院したとき（介護保険による入院は除く） | 入院見舞金支給申請書 | 様式 記入例 |
| 保険診療で一部負担金が高額療養費の自己負担限度額（診療月ごと）を超える場合 | 国民健康保険限度額適用等認定申請書 | 様式 記入例 |
| 扶養家族の所得証明書 | 様式 | |
| 住民税非課税世帯の方が入院時食事療養費、入院時生活療養費の差額払い戻しを受けるとき | 食事生活療養標準負担額減額差額支給申請書 | 様式 記入例 |
| 緊急その他やむを得ない事情で保険証が使えないときで、組合がその理由を認めた場合 | 療養費支給申請書 | 様式 記入例 |
| 一般診療領収明細書 | 様式 | |
| 歯科診療領収明細書 | 様式 | |
| 調剤費領収明細書 | 様式 | |
| 医師が治療上必要と認めて、治療用装具を作ったとき（日常生活や職業上で必要なもの、又は美容の目的等のものは除く） | 療養費支給申請書 | 様式 記入例 |
| 治療用装具製作指示装着証明書 | 様式 | |
| 医師が治療上必要と認めて、はり・きゅう、マッサージ師の施術を受けたとき | 療養費支給申請書 | 様式 記入例 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 様式 | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 様式 | |
| 同意書（はり及びきゅう療養費用） | 様式 | |
| 同意書（あん摩マッサージ指圧療養費用） | 様式 | |
| 骨折、脱臼（骨折及び脱臼は応急措置を除き医師の同意が必要）及び急性の外傷性打撲、ねんざ、挫傷（肉離れなど）で柔道整復師の施術を受けたとき | 療養費支給申請書 | 様式 記入例 |
| 負傷、疾病等により、移動が困難な方が、医師の指示により一時的、緊急的な治療上の必要があって移送されたとき | 移送費支給申請書 | 様式 記入例 |
| 移送を必要とする意見書 | 様式 | |
| 海外渡航中に診療を受けたとき（治療を目的とした渡航に係る診療は除く） | 療養費支給申請書 | 様式 記入例 |
| 海外療養費の診療明細書及び領収明細書 | 様式 | |
| 調査に関わる同意書 | 様式 記入例 | |
| 特定の病気（人工透析の治療を受けている慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）で長期治療を要するとき | 国民健康保険特定疾病認定申請書 | 様式 記入例 |
| 扶養家族の所得証明書 | 様式 | |
| 特定疾病療養受療証を紛失・破損したとき | 特定疾病療養受療証（再交付･変更交付）申請書 | 様式 記入例 |
| 保険診療で支払った一部負担金と介護保険のサ－ビスに支払った一部負担金の合計額が、1年間（8月1日〜翌年7月31日まで）の自己負担限度額を超えた場合 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 様式 記入例 |
| f. 給付その他 | ||
|---|---|---|
| インフルエンザ予防接種を受けたとき | インフルエンザ予防接種助成金交付申請書 | 様式 記入例 |
| 外傷性のけがで保険証を使用するとき | 負傷原因確認票 | 様式 記入例 |
| 交通事故など、第三者による行為が原因でけがをしたとき | 第三者の行為による傷病届 事故発生状況報告書「交通事故・交通事故以外」 同意書 念書 誓約書 相手方の賠償保険加入明細書 人身事故証明書入手不能理由書 |
様式 記入例 |