給付内容と手続き自己負担限度額(高額療養費・限度額適用認定証)
自己負担限度額(高額療養費・限度額適用認定証)
70歳未満の方の場合
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 旧ただし書所得 901万円超 |
252,600円+ （総医療費－842,000円）×1％ 〔140,100円〕※ |
| イ | 旧ただし書所得 600万円超～901万円以下 |
167,400円+ （総医療費－558,000円）×1％ 〔93,000円〕※ |
| ウ | 旧ただし書所得 210万円超～600万円以下 |
80,100円+ （総医療費－267,000円）×1％ 〔44,400円〕※ |
| エ | 旧ただし書所得 210万円以下 |
57,600円 〔44,400円〕※ |
| オ | 住民税非課税 | 35,400円 〔24,600円〕※ |
- ※〔 〕内は多数該当（同一世帯での当月を含む直近1年間の高額療養費支給回数の4回目以降）の自己負担限度額です。
- ◆ 旧ただし書所得とは、総所得金額等（退職所得金額を除く）から住民税の基礎控除額43万円を差し引いた額です。（雑損失の繰越控除は適用されません）
- ◆ 区分「オ」の所得判定の対象となる範囲は、組合員（後期高齢者組合員を含む）と世帯の被保険者全員となります。
70歳～74歳の方の場合（75歳の誕生月以外の月）
世代間の負担の公平を図る観点から、自己負担限度額が定められています。
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|---|
| 外来限度額 （個人ごと） |
外来＋ 入院限度額 （世帯ごと） |
||
| 現役並みⅢ | 課税所得 690万円以上 |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 〔多数該当140,100円〕 |
|
| 現役並みⅡ | 課税所得 380万円以上 690万円未満 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 〔多数該当93,000円〕 |
|
| 現役並みⅠ | 課税所得 145万円以上 380万円未満 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 〔多数該当44,400円〕 |
|
| 一般 | 課税所得 145万円未満 |
18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 〔多数該当44,400円〕 |
| 低所得者Ⅱ | 住民税非課税 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ | 住民税非課税 （所得が一定以下） |
15,000円 | |
- ※〔 〕内は多数該当（同一世帯での当月を含む直近1年間の高額療養費支給回数の4回目以降）の自己負担限度額です。（外来の自己負担限度額のみを適用して支給される高額療養費は支給回数に含みません）
- ◆ 現役並み所得者の所得判定は個人ごとに行われ、1人でも課税所得が145万円以上である世帯に属する70歳～74歳の被保険者は、現役並み所得者に該当します。ただし、次に該当する場合は、「一般」の区分となります。
- 70歳～74歳の被保険者の年間収入額が単身世帯383万円未満、複数世帯で520万円未満の場合。（申請が必要です）
- 後期高齢者医療制度移行者を含め、70歳以上被保険者の収入額の合計が520万円未満の場合。（申請が必要です）
- 世帯に属する70歳～74歳の被保険者に係る旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合。（申請は必要ありません）
- ◆ 低所得者Ⅱとは、住民税非課税の世帯に属する方。
- ◆低所得者Ⅰとは、個々の年金収入80万円以下の非課税世帯で、後期高齢者組合員及び世帯全員の所得額がゼロ円の場合。
- ◆入院の場合、同一医療機関での一部負担金の支払いは個人ごとに自己負担限度額までとなります。
75歳到達月の自己負担限度額の特例について
高額療養費は、医療保険ごとに月単位で計算することとされているため、月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に移行する被保険者の方と、組合員の方が75歳になることにより一緒に東食国保を脱退（区市町村国保に加入）する家族の方については、移行月のみ、自己負担限度額を2分の1にする特例が設けられています。
※ 限度額は個人に適用します
高額療養費の計算上の注意
- 診療を受けた月ごと（月初めから末日まで）で計算します。（月をまたがって診療を受けた場合や、複数月の医療費をまとめて支払った場合はそれぞれ別々のものとして計算します。）
- 医療機関別、入院・外来別で、歯科、薬局、訪問看護も別々のものとして計算します。
- 70歳未満の方の場合、同一世帯で同一月内に21,000円以上の一部負担金の支払い額を合算します。（世帯に70歳～74歳の被保険者がいる場合は、最初に70歳～74歳の方のみで払戻額を計算し、この払戻額を除いた自己負担額を金額にかかわらず合算します。）
- 保険外併用療養費の差額部分（室料差額等）や入院時食事療養費、入院時生活療養費の標準負担額は除きます。
限度額適用認定証の交付申請（いずれの総合事務所でも受付可能）
保険料を滞納していない方が事前に申請を行い「限度額適用認定証」の交付を受けることで、70歳未満の方は医療機関などの窓口での支払いが月単位、医療機関別、入院・外来別で歯科、薬局、訪問看護も別々のものと計算し、一定の限度額にとどめられます。この取り扱いを受けるには、保険証と事前の申請手続きで交付を受けた「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」※を医療機関の窓口に提示することが必要です。窓口で支払う限度額は、所得区分に応じて異なります。
- ※ 70歳以上の方で、「高齢受給者証」で所得区分が明らかな方は、「限度額適用認定証」の交付申請は不要です。(ただし、住民税非課税世帯の方の場合、「限度額適用・準備負担額減額認定証」の交付申請が必要です。)
- なお、現役並み所得者のⅡまたはⅠの区分の方は「限度額適用認定証」の申請が必要になります。(現役並み所得Ⅲの方は申請不要です)
- ※ 住民税非課税世帯の場合は、「限度額適用・準備負担額減額認定証」となります。70歳～74歳で高齢受給者証をお持ちの方も必要です。
70歳未満の限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証の区分表記
| 証名称 | 所得区分 | 認定証の 区分表記 |
|---|---|---|
| 限度額適用 認定証 |
旧ただし書所得 901万円超 |
ア |
| 旧ただし書所得 600万円超～901万円以下 |
イ | |
| 旧ただし書所得 210万円超～600万円以下 |
ウ | |
| 旧ただし書所得 210万円以下 |
エ | |
| 限度額適用・ 標準負担額減額認定証 |
低所得者 住民税非課税 |
オ |
- ◆ 自己負担限度額は、高額療養費の自己負担限度額の表となります。
- ◆ 旧ただし書所得とは、総所得金額等（退職所得金額を除く）から住民税の基礎控除額43万円を差し引いた額です。（雑損失の繰越控除は適用されません）
70歳～74歳の限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証の区分表記
| 証名称 | 所得区分 | 認定証の区分表記 |
|---|---|---|
| 限度額適用認定証 | 現役並みⅡ 課税所得 380万円以上 690万円未満 |
現役並みⅡ |
| 現役並みⅠ 課税所得 145万円以上 380万円未満 |
現役並みⅠ | |
| 限度額適用・ 標準負担額減額認定証 |
低所得者Ⅱ （住民税非課税） |
Ⅱ |
| 低所得者Ⅰ （住民税非課税） （所得が一定以下） |
Ⅰ |
- ◆ 自己負担限度額は、高額療養費の自己負担限度額の表の金額となります。
- ◆ 低所得者Ⅱとは、住民税非課税の世帯に属する方です。
- ◆ 低所得者Ⅰとは、個々の年金収入80万円以下の非課税世帯で、後期高齢者組合員及び世帯全員の所得額がゼロ円の場合です。
手続きに必要なもの
- ・組合員の認印(ただし、組合員本人が署名した場合は、押印を省略することができます)
- ・組合員の保険証・資格情報通知書(お知らせ)・資格確認書・組合員証のいずれか記号番号のわかるもの
- ・「個人番号」の未登録の方は、住民税課税・非課税証明書(世帯全員の所得を確認できる証明書※)
- ・組合員（申請人）本人確認書類
- ・受診先保険医療機関の名称、所在地の確認できるもの
- ☆国民健康保険限度額適用等認定申請書
- ※ 世帯に属するすべての被保険者の所得確認が必要です。
- ※所得の確認が必要な期間は、療養を受けた月が属する年の前年（その月が1月から7月の場合は前々年）の証明をご用意ください。
- ※ 住民税非課税世帯の場合は、組合員（後期高齢者組合員も含む）と世帯全員の被保険者の非課税証明書が必要です。公的年金受給者の方は、所得証明書類で「公的年金等の収入額（雑所得）」を確認できない場合には、「公的年金等の源泉徴収票・年金支払通知書又は年金振込通知書」等の写しも併せて必要です。
- ※｢個人番号｣を登録済みの方でも情報連携により税情報を取得できない場合や低所得世帯で非課税であることが確認できない場合は、所得を確認できる課税または非課税証明書が必要になります。
◎マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、
高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、
マイナ保険証をぜひご利用ください。
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